经胃管早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的临床效果分析

    解放军总医院第六医学中心消化内科   王晓辉,崔立红，闫志辉，李超，贺星

【摘要】目的：探讨急性重症胰腺炎患者治疗中经胃管早期肠内营养的临床效果。方法：研究对象为2016.01-2018.01在消化内科住院的急性重症胰腺炎患者60例，采用数字表法随机分为鼻胃管组（NG组）、鼻空肠管组（NJ组），每组各30例患者，两组患者均给予禁食、抑酸、抑酶等常规治疗，胃肠功能恢复后48小时内给予肠内营养。分别比较两组患者在第1天、第7天的营养指标、炎症指标及不良反应发生情况。结果：两组患者的前白蛋白指标在第1天、第7天组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者第1天的前白蛋白指标明显低于第7天，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者C反应蛋白指标在第1天、第7天组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者第1天的C反应蛋白水平明显高于第7天，差异有统计学意义（P<0.05）。NG组的不良反应包括误吸1例，腹痛加重3例，腹泻2例，腹胀4例，共10例；NJ组的不良反应包括腹痛加重4例，腹泻3例，腹胀4例，共11例；研究中无患者因腹痛、腹泻等退出研究。结论：在急性重症胰腺炎患者治疗中早期经胃管进行肠内营养经可改善患者营养状况，降低炎症因子的表达，耐受性好，具有较高安全性，在临床上值得推广。

【关键词】胃管；肠内营养；重症急性胰腺炎

Analysis of clinical effect of early nasogastric enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis

Department of Gastroenterology, The Sixth Medical Center of  PLA General Hosipital   WANG Xiaohui,CUI Li-Hong, YAN Zhi-Hui，LI Chao，HE Xing

[Abstract]Objective:To investigate the clinical effect of early enteral nutrition through gastric tube in the treatment of severe acute pancreatitis.Methods:60 patients with severe acute pancreatitis who underwent hospitalization in Department of digestive medicine  from 2016.01-2018.01 were selected and randomly divided into nasogastric enteral nutritiongroup(NG group)30 cases,nasojejunal enteral nutrition group(NJ group)30cases.In the acid suppression, inhibition of enzymes and other basic treatment，enteral nutrition was given within 48 hours after recovery of gastrointestinal function.Nutritional indicators, inflammatory indicators and adverse reactions were compared between the two groups on the first day and the seventh day.Result: There was no significant difference in the index of prealbumin between the two groups on the first day and the seventh day (P > 0.05). The index of prealbumin on the first day was significantly lower than that on the seventh day (P < 0.05). There was no significant difference in C-reactive protein between the two groups on day 1 and day 7 (P > 0.05). The level of CRP in the first day was significantly higher than that in the seventh day (P < 0.05). Adverse reactions in NG group included aspiration in 1 case, abdominal pain in 3 cases, diarrhea in 2 cases, abdominal distension in 4 cases, total 10 cases; adverse reactions in NJ group included abdominal pain in 4 cases, diarrhea in 3 cases, abdominal distension in 4 cases, a total of 11 cases， no patients in the study withdrew from the study due to abdominal pain and diarrhea.Conclusion: The application of early  enteral nutrition in patients with acute severe pancreatitis can help improve the nutritional status of patients and reducethe expression of inflammatory factors，it has the higher safety and tolerability. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] nasogastric，enteral nutrition，severe acute pancreatitis

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP）的临床表现不一，病情较重者可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症^[1]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)约占急性胰腺炎的5％-10％，伴有持续的器官功能衰竭(48h以上)^[2]。SAP患者治疗时间长，机体处于高代谢高分解状态，因此临床上积极的营养支持在SAP患者的治疗中显得尤为重要。研究发现，长时间肠外营养会损伤粘膜屏障，发生肠道细菌移位，增加患者感染的风险^[3]。而肠内营养支持有助于修复粘膜屏障，防止菌群易位，减少感染等并发症的发生^[4]。因此，只要SAP患者能耐受肠内营养支持，临床上指南推荐选择肠内营养支持，但目前国内外指南对于肠内营养方式及时间尚无统一意见，本研究主要目的是观察SAP患者治疗中经胃管早期肠内营养支持对患者营养状况、炎症因子水平的影响，分析不良反应发生情况，为SAP患者的营养方式及时机选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取2016年01月—2018年01月在解放军总医院第六医学中心消化内科住院的SAP患者60例，纳入标准：所有患者均符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》中SAP的诊断标准^[2]。研究经医院伦理委员会通过，取得患者同意并签署知情同意书。排除标准：严重的心肺、肝肾等疾病者；保守治疗无效需外科手术者；妊娠与哺乳期妇女；不配合治疗者；无法耐受肠内营养者。采用数字表法随机将入组患者分为两组，观察组（NG组）和对照组（NJ组）各30例患者。其中观察组男23例, 女7例, 年龄为21-67岁, 平均年龄为43.3岁±5.8岁,对照组男21例, 女9例,年龄为20-71岁, 平均年龄为42.5±4.8岁,两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P >0.05), 具有可比性。

1.2 方法

入组患者均按常规禁食、留置胃管并持续胃肠减压，同时给予抑酸、抑酶、补液等治疗。如无明显症状加重，胃肠道功能恢复达到要求后，NG组在48小时内经胃管行早期肠内营养支持，并根据患者的耐受性逐步调整肠内营养的剂量、浓度。NJ组：胃肠道功能恢复达到要求后，48小时内拔除胃管，在内镜下放置鼻空肠管在空肠Trietz韧带远端，余治疗方案同NG组。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗后第7天时营养状况指标（前白蛋白）、炎症指标（血清C反应蛋白）及腹痛、腹泻等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者营养状况比较 

在开始肠内营养后第1天及第7天分别测定两组患者前白蛋白水平（表1）。两组患者的前白蛋白指标在第1天、第7天组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），肠内营养开始后第7天，两组患者第1天的前白蛋白指标明显低于第7天，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1两组患者前白蛋白指标的变化（mg/L） 

Table 1 Compared with prealbumin index between NG and NJ group

组内配对t检验，t分别为-5.588，-5.435，p均<0.001

2.2 两组患者炎症指标比较 

开始肠内营养后第1天及第7天分别测定两组患者C反应蛋白水平（表2）。两组患者C反应蛋白指标在第1天、第7天组间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。肠内营养7天后两组患者第1天的C反应蛋白水平明显高于第7天，差异有统计学意义（P<0.05）。

两组患者C反应蛋白的变化（mg/L）  

Table 2 Compared with C reactive protein between NG and NJ group

组内配对t检验，t分别为14.931，11.264，p均<0.001

2.3  不良反应

本研究中NG组发生不良反应的总数为10例，分别为误吸1例，腹痛3例，腹泻2例，腹胀4例。NJ组发生不良反应为11例，分别为腹痛4例，腹泻3例，腹胀4例。两组进行卡方检验，卡方值=0.073，P=0.787，两组差异无统计学意义。

表3  两组患者不良反应情况的比较

Table3 Compared with the complications between NG and NJ group

3讨论

SAP是临床上常见的危急重症之一，不及时处理，患者常有多器官功能障碍或衰竭，并伴有囊肿、脓肿等局部并发症，病情凶险，伴有胰腺局部坏死者死亡率可达20-30%，伴弥漫性坏死者死亡率高达50-80%^[5]。

目前临床上SAP的首选治疗仍以内科保守治疗为主，其中基础而且关键的治疗措施为禁食和持续胃肠减压，同时通过抑酸胰酶等治疗尽最大能力减少胃酸的分泌，以避免因胃酸等刺激胰腺的分泌，让胰腺得到最大限度的休息，同时减轻胃肠胀气，减少患者痛苦。以往研究也表明，禁食对改善SAP病情改善具有积极的意义^[6]。但目前国内外意见共识对SAP禁食时间的长短却无定论。

SAP患者病情重，机体处于高消耗的状态，长时间禁食无法进行肠内营养，同时SAP本身会导致患者全身的炎症反应及损伤肠道粘膜屏障，引起肠道菌群紊乱和内毒素易位，极易引起激发感染及多器官功能衰竭^[7]，影响SAP预后。研究表明，禁食7天以上肠道粘膜就会出现萎缩，导致肠道通透性增加，因此近年来越来越多的研究倾向于对SAP患者进行早期肠内营养，因为肠内营养符合人体正常的生理结构，不仅能增加粘膜局部血流灌注和改善门静脉血流，还能促进肠道功能的恢复和肝脏合成功能，有效避免肠源性感染、改善患者营养不良状况。 因此近年早期肠内营养被广泛应用在SAP的治疗中^[8]。本研究也发现经早期肠内营养后两组患者前白蛋白水平明显升高，有效改善了SAP患者营养不良的状况。

C反应蛋白作在机体感染或组织损伤时会急剧上升，不仅直接参与了炎症过程，并且是炎性感染的预示因子与危险因子^[9]，可用于评估胰腺炎的严重程度， 现将C反应蛋白＞150mg/L作为胰腺坏死的诊断标准之一。本研究发现，经早期肠内营养后两组患者的C反应蛋白指标明显下降，提示早期肠内营养可降低SAP患者的炎症因子表达。这与以往研究结果相似，早期肠内营养，不仅可以改善患者的营养状况，还可以调节患者的高分解代谢与急性反应期炎症反应^[10]，改善免疫功能，降低感染发生^[11]，改善疾病的预后 ^[12]。

目前临床上鼻胃管、鼻空肠管、胃空肠造瘘管等均是SAP患者可选择的肠内营养方式^[13]。传统观念认为，对胰腺炎尤其是SAP患者，直接经胃管进行肠内营养可刺激胰腺的分泌，在患者胃肠功能恢复以后常常先将胃管拔除，在胃镜直视下行胃空肠管置入术，目的是避开十二指肠乳头，减少胰液的分泌。在临床实际工作中，这种做法增加了患者的痛苦和经济负担。而国外有研究发现：胰腺外分泌功能在急性胰腺炎时受到抑制，这个时期即使经胃注入营养液，不会对胰液的分泌产生太大影响^[14] 。近年来也有更多的研究显示^[15][16][17]，在SAP患者应用经鼻胃管进行肠内营养和经胃空肠管进行肠内营养同样安全有效^[18]。SAP患者应用肠内营养的常见副作用有误吸、腹痛加重、腹泻、消化道出血等。其中腹泻是肠内营养最常见的并发症，在美国发生率较高^[19] 。在本研究中，两组患者患者出现的不良反应主要是腹痛加重、腹泻、腹胀。但临床上患者均可以耐受，研究中患者无因腹痛、腹泻及误吸等并发症提前退出研究，这也说明SAP患者中经胃管和经胃空肠管进行早期肠内营养有相似的安全性及耐受性。需注意的是NG组中，有一例患者出现了误吸，提示临床实际工作中经胃管肠内营养一定要谨慎评估患者的胃肠功能恢复情况，也需要关注营养液注入的速度、量和患者的体位。

综上所述，肠内营养尤其是早期肠内营养是是治疗SAP的关键手段，对SAP的发展和预后起重要作用。经鼻胃管这种营养支持方式既符合机体的生理状态，可有效改善患者营养状况，降低全身炎症反应，是一种安全有效、耐受性较好的营养方式，值得临床上推广应用。需要指出的是，SAP患者病情凶险、进展迅速，过早的肠内营养需要在全面评估患者病情的基础上谨慎开始，并严格控制肠内营养制剂的剂型、浓度、温度和输注速度，并依据患者病情变化进行调整方案，防止病情加重或反复。