盐酸艾司洛尔在冠状动脉CT血管造影检查中的临床价值

肖艳 杨炼 杨琨 丁颖 李峻 姚希 吴欣  张炜

（华中科技大学同济医学院附属协和医院   湖北武汉  430056）

[摘要] 目的：探讨静脉推注盐酸艾司洛尔在冠状动脉CTA检查中的临床价值。方法：收集临床拟诊为冠心病且口服倍他乐克后心率均不能降至70次/min（bpm)以下患者192例，随机分为对照组（静脉注射生理盐水,n=95）和研究组（静脉注射盐酸艾司洛尔，n=97），行冠脉CTA检查，由两名医师采用双盲法评价患者图像质量，并比较两组患者心率、血压。结果：对照组和研究组行冠脉CTA时心率为85.3±7.8和70.5±5.9 bpm，差异有统计学意义(P<0.001),研究组冠脉CTA图像可达到诊断要求，且所有患者未出现严重不良反应。结论：在冠脉CTA检查前静脉注射盐酸艾司洛尔可安全、有效降低患者心率，提高了冠脉CTA检查的成功率及图像质量。

[关键词] 盐酸艾司洛尔；冠脉CTA；心率；安全

Clinical value of esmolol hydrochloride in coronary artery CT angiography

Xiao Yan ,Yang Lian， Yang Kun ,Ding Ying,Li Jun.Yao Xi,Wu Xin，Zhang Wei

(Wuhan Union Hospital  Hubei  430056)

[Abstract] Objective: To investigate the clinical value of intravenous injection of esmolol hydrochloride in CTA examination of coronary artery. Methods: A total of 192 patients with coronary heart disease who were clinically diagnosed as coronary heart disease and whose heart rate did not decrease to less than 70 beats / min (bpm) after oral betaloc were randomly divided into two groups: control group (intravenous saline, nun95) and study group (intravenous injection of esmolol hydrochloride). Two physicians evaluated the image quality of the patients by double blind method, and compared the heart rate and blood pressure between the two groups. Results: the heart rate of coronary CTA in control group and study group was 85.3 ±7.8 and 85.3 ±7.8, respectively. The difference of 70.5 ±5.9 bpm, was statistically significant (P < 0.001). Coronary CTA images could meet the diagnostic requirements, and no serious adverse reactions were found in all patients. Conclusion: intravenous injection of esmolol hydrochloride before coronary CTA is safe, can effectively reduce heart rate, and improve the success rate and image quality of coronary CTA examination.

[Key words] Esmolol hydrochloride; coronary CTA; heart rate; safety

    冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomography angiography, CCTA)是一种检测已知或可疑冠心病患者冠状动脉粥样硬化的无创成像工具。CCTA能显示狭窄程度，并提供有关动脉粥样硬化斑块负担和血管壁内斑块形态的详细信息。冠脉狭窄程度的定量评价有助于冠心病治疗方案的制定，为提高冠状动脉管腔狭窄评价的准确性，获得优良的冠状动脉CT图像至关重要^[1]。在CCTA检查中，高心率可能产生运动伪影，降低图像质量，导致诊断准确性降低,图像质量随心率的增加而降低^[2]。现在临床多在CCTA检查前采用口服倍他乐克控制心率，但效果不够理想。而盐酸艾司洛尔是超短效的选择性β1-受体阻滞剂，具有减缓静息和运动心率的作用 ，本研究旨在探讨盐酸艾司洛尔在冠脉CTA检查中的安全性和有效性。

1、资料与方法        

1.1一般资料

收集2018年1月至2018年5月在我院行CCTA检查的患者200例，其中8例患者屏气不佳被排除在外，对照组95例，其中男50例，女45例，平均年龄57±11岁；研究组97例，其中男52例，女45例，平均年龄56±12岁。所有患者均为临床拟诊冠心病，心动过速且口服倍他乐克后心率均不能降至70次/min (bpm)以下者。排除标准：对含碘造影剂过敏，存在窦性心律不齐和失代偿性心功能不全，急性心肌梗死急性期，严重肝、肾功能不全，支气管哮喘或支气管哮喘病史、严重慢性阻塞性肺疾病。

1.2 方法

1.2.1  检查前准备  接诊患者后嘱咐患者在安静环境下静坐休息30min，训练患者吸气后屏气12s,并告知患者详细的检查说明,让患者对检查及检查过程中可能出现的情况有充分的了解。并按CCTA检查标准为患者建立静脉通道。在患者行CCTA检查前测量并记录患者心率、血压、体重。

1.2.2  用药方法  患者仰卧位，足先进，连接心电门控。将0.2g盐酸艾司洛尔配置于20ml生理盐水中，研究组以1mg/kg（即kg×1ml）剂量静脉注射，对照组以kg×1ml静脉注射生理盐水，30s内注射完毕，随后注射10ml生理盐水，同时观察患者心率及心电图情况并询问患者有无不适。静脉注射完毕后连接高压注射器1-5min后行冠脉CTA检查。

1.2.3  冠脉CTA检查  使用128层CT螺旋扫描仪（Ingenuity core128, Philips Healthcare），先做胸部正、侧位定位像，然后自气管分叉下约1cm至膈下2cm做钙化积分扫描。然后采用造影剂智能跟踪一次性静脉团注400mgI/ml（碘美普尔）65-80ml，注射速度为4.7-5ml/s，同时追加注射生理盐水30ml，触发点设在气管分叉水平降主动脉上，阈值为120Hu，触发后屏气扫描。扫描参数为管电压120kV，管电流600mAs，层厚0.625mm，螺距0.2，FOV 220mm。

1.2.4  观察记录病人情况 在CCTA检查完毕后后0min、5min、10min、15min后测量患者心率、血压。

1.2.5  数据处理  重建数据传送至飞利浦工作站，进行最大密度投影、多平面重组、曲面重建及容积再现处理。

1.2.6 图像评价  所有图像均按照文献[3]采用的5分制评分标准对冠状动脉各支进行评分。5分：边缘清晰锐利，无任何伪影。4分：少许伪影，表现为局部边缘略模糊或轻微错层。3分：较明显的运动伪影，血管边缘模糊或出现错层，但能够进行诊断。2分：明显的运动伪影，出现血管中断现象。1分：严重的运动伪影，血管难以识别。4分以上视为优良图像，3分以上视为可诊断图像。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析处理。应用独立样本 t 检验比较两组间扫描前、扫描时平均心率差异，P ＜0.001 为差异有统计学意义。 应用秩和检验比较两组患者图像质量评分的差异。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2、结果  

    对照组和研究组行扫描前HR为85.0±8.0和85.6±6.5bpm,差异无统计学意义；行CCTA时HR为85.3±7.8和70.5±5.9bpm，两组差异有显著统计学意义（P ＜0.001） 。 对照组中5例患者HR降至70bpm以下；研究组患者中85例患者心率降至目标心率，12例（13.4%）未能降至目标心率，其中心率＞90次/min患者8例，心率＞80次/min患者4例，但心率较用药前任有明显降低。 对照组患者检查前后心率无明显差异，研究组患者心率在检查后10至15min恢复至检查前心率。研究组（87.6%）较对照组（5.3%）成功率明显提高。

CCTA检查过程中，对照组2例患者有不适感；研究组中3例（3.1%）患者有不适感，1例患者表现为有恶心感，2例患者表现为头晕，告知患者静坐休息并密切观察患者情况，约10至15min左右后，患者不适感均消失。患者血压用药前后分别为135.4±22.1/87.1±11.4mmHg和132.6±22.0/85.9±13.7mmHg，患者收缩压及舒张压均稍减低，但无明显差异。   

对照组和研究组图像质量评分分别为2.9±1.0和3.7±0.9，差异有显著统计学意义。

在扫描冠脉CTA所需的10个心动周期中，研究组较对照组心率的波动范围明显减低，其波动范围分别为为11.7±8.4bmp和5.5±3.1bmp。

表1：研究组心率及血压分布情况：

图1 研究组患者，女，42岁，80kg,冠脉CTA检查前心率84次/min，静脉注射盐酸艾司洛尔80mg 1min后心率为69bpm，心率波动次数3bpm。冠脉各支边缘清晰锐利，无任何伪影。

图2 对照组患者，男，45岁，78kg,冠脉CTA检查前心率79次/min，静脉推注生理盐水80ml 1min后心率为77bpm，心率波动次数8bpm。右冠状动脉及回旋支运动伪影较明显，血管边缘模糊

3、讨论

随着螺旋CT技术的不断发展，CCTA以其准确、无创性、简便、检查时间短，费用低等优势迅速在临床普及。CCTA多采用心电后门控采集数据，受心率影响大。心率对图像质量的影响直接关系到CCTA检查的成功率及诊断的准确性。一般要求将心率控制在70 bmp以下^[4、5]。若心率较快可使用药物来优化心率、控制节律^[6]。β肾上腺素能受体阻滞剂是20世纪70年代具有里程碑意义的心血管药物，它直接针对血管受体发挥药理学效应^[7]。目前我国CCTA检查前控制心率多使用倍他乐克，但是存在药物起效慢，药物代谢时间长，药物作用难以控制，以及患者对口服倍他乐克不敏感等缺陷^[8]，使得在CCTA检查前口服倍他乐克控制心率效果不够理想，限制了该检查对患者的选择,尤其是大多数老年患者伴有高血压数年，其中部分患者长期口服倍他乐克，因此对倍他乐克产生了一定耐药性^[9]。盐酸艾司洛尔是超短效的选择性β1-受体阻滞剂，主要在心肌通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑β1-受体，具有减缓静息和运动心率、降低血压、降低心肌耗氧量的作用。电生理研究提示盐酸艾司洛尔注射液具有典型的β肾上腺素受体阻滞剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH 间期。 盐酸艾司洛尔的分布半衰期短，仅2分钟，消除半衰期约9分钟。由于盐酸艾司洛尔的半衰期较短，能在几分钟内获得满足冠脉CTA检查的心律。盐酸艾司洛尔较为常见的不良反应为低血压^[10]、心动过缓、多汗、头痛、乏力、眩晕等，本研究中患者静脉注射盐酸艾司洛尔后患者血压稍降低，未出现严重的低血压仅3例患者稍有不适，未出现严重不良反应，且在10至15min左右后自行缓解。

本研究中发现按照1mg/kg的剂量静脉注射盐酸艾司洛尔后患者平均心率可降低约20 bmp，在著名作者Wang等^[11]的研究中，84.91%患者应用艾司洛尔后心率平均降幅可达24.25±4.97次/min，与本研究结果相符。本研究中发现心率未降低到目标心率的多为心率高于90 bmp患者，故心率>90次/min患者不建议用此剂量；同时还发现，研究组较对照组心率的波动范围明显减低，其波动范围分别为为11.7±8.4 bmp和5.5±3.1 bmp，可见患者心率波动范围明显降低，平稳的心率利于获得更好的图像质量，盐酸艾司洛尔对心率波动的影响还有待进一步研究。

综上所述，在目前初步研究中，以1mg/kg剂量静脉注射盐酸艾司洛尔有效控制患者心率，使患者能获得有效的冠脉CTA检查图像及诊断结果，且患者均出现严重不良反应。盐酸艾司洛尔控制心率效果明显、安全、有效；而且在冠脉CTA检查过程中静脉注射盐酸艾司洛尔患者达到目标心率起效快，便于观察和控制。

参考文献

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