富血小板纤维蛋白在颌骨缺损位点保存中的初步临床观察

曾培（柳州市中医医院，广西 柳州 545100），李俊（右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000）

摘要：目的：在种植体周围应用富血小板纤维蛋白和口腔修复膜联合骨粉行位点保存，观察骨整合情况和临床治疗效果。方法：选择38例患者，三种术式均随机分为PRF组和生物膜组，观察术后疼痛、术区软组织愈合、种植体预后情况及牙槽骨变化。结果：（1）术后24h均出现疼痛和炎症反应；术后10d及1、3个月所有种植体周围软组织达到初期愈合。（2）术后3个月，在即刻种植术、骨劈开术同期种植体植入中均能维持牙槽骨骨密度,且即刻种植术PRF组还能维持骨高度。结论：PRF和口腔修复膜均可应用于颌骨缺损位点保存，PRF具有简便、安全、价廉的优点，在即刻种植术中的作用效果更佳。

关键词：颌骨缺损；富血小板纤维蛋白；位点保存

0引言

牙拔除术后牙槽窝自然愈合过程中牙槽骨发生持续性、进行性、不可逆性的吸收,导致牙槽骨宽度减小和高度降低，引起颌骨缺损进而导致种植区骨量不足^[1]。国内外学者提出了位点保存的理念，它是指采用一系列的方法减少牙槽嵴外部吸收，促进新骨形成，如微创拔牙术、即刻种植术、骨劈开术、骨挤压术、上颌窦底提升术、骨或骨替代材料充填拔牙窝、屏障膜等^[2]。本研究的目的是选择即刻种植术、骨劈开术同期种植体植入和上颌窦底提升术同期种植体植入三种颌骨缺损位点保存的方法，对比种植体周围颌骨缺损区填充富血小板纤维蛋白（Platelet-rich Fibrin，PRF）膜和口腔修复膜联合骨粉，观察术后疼痛、术区软组织愈合及种植体预后情况,以及曲面断层片上牙槽骨的变化，探讨PRF对软组织的愈合和骨量增加及骨质改善的效果，评估在颌骨缺损的位点保存中更好的修复方法。

1 材料与方法  

1.1  研究对象的选择：选择2016年01月到2017年11月到右江民族医学院附属医院口腔科就诊需要行即刻种植术、骨劈开术同期种植体植入和上颌窦底提升术同期种植体植入的患者，身体状况良好，无高血压病、糖尿病等全身性的系统疾病，口腔卫生好，依从性好；排除标准为全身状况差无法耐受手术、糖尿病患者、酗烟者，急性炎症期或化疗病人、孕妇等和口腔卫生无法差患有严重牙周炎者，纳入38例，年龄18-63岁，所有手术过程均由同一位主任医师完成，种植体植入的深度均平牙槽嵴顶（未来的修复体龈缘根方约2-3mm），保证唇舌向1.5-2mm牙槽骨厚度且近远中向为距离天然牙1.5mm，填充的植骨材料以充满颌骨缺损区为准，膜要覆盖超过骨缺损区2-3mm。另由同一名住院医师严格参照检测标准进行检查规范记录。手术治疗程序经右江民族医学院附属医院伦理委员会认证，所有患者种植术前均签署手术同意书，三种术式均根据随机数字表法分为PRF组和生物膜组，PRF组予以种植体周围充填PRF膜联合骨粉，生物膜组予以口腔修复膜联合骨粉。

1.2  材料与器械设备：主要的材料、药物、器械：Dentis种植体系统、Straumann种植体系统 、骼瑞-天然煅烧骨修复材料、口腔修复膜、微创拔牙器械、口腔种植机、口腔种植专用手术器械盒、骨劈开术和上颌窦提升术专用工具盒 、PRF膜制备工具盒、数字化曲面体层摄影机、miVac DUO低速冷冻离心机等。

1.3 PRF的制备：术中根据颌骨缺损区大小抽取自身肘部静脉血液至专用的无菌试管后离心，设置转速为1300r/min，时间为8min，结束后打开试管盖静置5min，试管内血液可见分为三层，位于最上层的淡黄色清亮液体是乏血小板层，最底层暗红色的沉淀物是红细胞碎片层，中间淡黄色凝胶样物质即为PRF凝胶层，用镊子将该凝胶提起并修剪使之与底层红细胞层分离，置于PRFBOX专业制备工具盒中，经过大约一分钟的时间挤出多余血液成分，即可得到临床应用的PRF膜^[3]。

1.4 手术治疗程序

1.4.1 即刻种植术

进行微创拔牙后予以即刻种植修复，测量拔牙窝颊舌向及近远中宽度，初步确定种植体直径及长度；于拔牙窝中央预定位置及方向钻孔并逐级扩大拔牙窝至指定直径宽度，保证种植的位置、方向以及咬合关系。在预备时尽可能收集自体骨屑，以便植骨需要，将种植体植入，深度最好位于牙槽窝下至少2mm，保证种植体颈缘在原牙槽嵴顶下2~3mm处，其扭矩值皆控制在30N.cm左右。PRF组将骨粉填塞植入骨缺损部位，周围表面覆盖PRF膜；生物膜组则充填骨粉后表面覆盖口腔修复膜。旋入愈合基台，无张力缝合黏膜。

1.4.2 骨劈开术同期种植体植入

在牙槽嵴顶部偏腭侧做一近远中向切口，并于在颊部邻牙做一梯形切口，切断骨膜，剥离黏膜瓣充分暴露牙槽骨骨面，测量缺牙区颊舌向及近远中宽度，初步确定种植体直径及长度。使用超声骨刀进行，首先选择裂钻在牙槽嵴顶处做一个水平切口分割牙槽骨，再于唇颊侧骨板的近中和远中分别作一个垂直切口（其长度至少为植体长度的55％），将唇颊侧骨皮质钻透，注意切勿对腭侧骨皮质产生损害，结合特殊的骨凿凿入，把牙槽嵴从中央劈开，分离腭侧骨板和唇侧骨板。于骨裂开中央预定位置及方向钻孔并逐级扩大种植窝至指定直径宽度，保证种植的位置、方向以及咬合关系，备洞时应当按照正确方向进行，每个不同级别的钻孔逐渐缩小10％左右的长度有利于增加稳定性，尽可能避免颊侧骨板分离，将种植体植入拔牙窝下，植入深度为骨水平或骨水平下1mm，其扭矩值皆控制在30N.cm左右。PRF组将骨粉填塞植入颌骨缺损部位，周围表面覆盖PRF膜；生物膜组于颌骨缺损区充填骨粉后表面覆盖口腔修复膜。根据牙龈组织情况选择使用潜入式或非潜入式基台，复位黏骨膜瓣，无张力褥式加间断缝合关闭切口。

1.4.3 上颌窦底提升术同期种植体植入

术前在拍摄的曲面断层片上测量缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底的距离，初步确定剩余牙槽骨的高度，当此距离为7-9mm时采用上颌窦底内提升术，4-6mm时采用上颌窦底外提升术，小于3mm者现有条件无法完成上颌窦底提升术同期种植体植入。将距离窦底1mm处设为种植窝的预备深度，使用种植工具从牙槽嵴顶入路，逐级备孔。

1.4.3.1 上颌窦底内提升术：用超声骨刀UL3刀头在上颌窦底1mm处的骨皮质缓慢向上从已制备的种植床中央修磨，当穿通上颌窦底骨壁时可有落空感，捏住患者鼻子嘱其鼓气检查上颌窦黏膜是否穿破，若无，依次扩大已磨通的窦底骨质,利用超声骨刀在钻通骨壁产生的振荡，辅助使用水流量的冲击力缓慢冲击窦底粘膜，每次5ml，采用上颌窦提升专用工具盒分离窦底粘膜，将窦底粘膜与窦底壁彻底分离至合适的提升高度。PRF组将一张PRF膜填入种植床底部与上颌窦粘膜隔离，再予以预备种植窝到达预定大小。打开骨粉置于钛杯中，再次放置一张PRF膜后填塞骨粉颗粒，同期植入种植体。生物膜组于上颌窦底放置一张口腔修复膜后填塞骨粉，再予以填塞一张膜后植入种植体。利用螺帽扳手将愈合基台拧入种植体上端螺丝孔，确保其严密性，不需缝合术区。

1.4.3.2 上颌窦底外提升术：在牙槽嵴顶处作一个水平黏骨膜切口，再沿缺牙区近远中作两个垂直切口，根据手术需要于近中前庭处辅助作松弛切口，将骨膜剥离器向外向上剥离黏骨膜瓣至约上颌窦前壁水平。设计开窗口大小约1.0×0.8 cm，位置为：前界距上颌窦前缘约2～3mm，下界距上颌窦底不少于2mm，上界距下界5～7mm，后界根据种植体最远中的位置决定。用超声骨刀UL4刀头在前壁确定开窗线, 要求底线高于窦底平面,预防上颌窦穿孔，应小心地分次钻磨, 当透出淡蓝色的上颌窦黏膜颜色，取下分割出来的骨块, 从开窗口后壁向前壁，再由底壁向上壁完整剥离上颌窦底黏膜。为了保障种植体的初期稳定性，根据上颌窦底提升的高度来确定种植体的长度。PRF组将一张PRF膜填入种植床底部与上颌窦粘膜隔离，再予以预备种植窝到达预定大小。打开骨粉置于钛杯中，再次放置一张PRF膜后填塞骨粉颗粒，同期植入种植体。利用螺帽扳手将愈合基台拧入种植体上端螺丝孔，确保其严密性。将开窗骨块复位，并填塞骨粉，表面覆盖PRF膜, 严密缝合。生物膜组于上颌窦底放置一张口腔修复膜后填塞骨粉，植入种植体，再予以颊侧骨块填塞骨粉后表面覆盖一张膜，严密缝合。

1.5 观察方法

1.5.1 术后24h情况：疼痛情况主要根据四点口述分级评分法^[4]进行评估，按照患者主观反应有无疼痛情况进行记录，分为1级无痛、2级轻微疼痛、3级中等度疼痛和4级剧烈疼痛。粘膜情况检查根据GI ^[5]检查种植体周围的粘膜有无红肿、破溃、溢脓等情况，分为4级：0级—粘膜正常；1级—轻度炎症，粘膜轻微变色及水肿；2级—中度炎症，粘膜发红且明显水肿；3 级—重度炎症，粘膜发红、严重水肿甚至溃疡，自发性出血。