1例股骨颈骨折治疗上的原则性错误给予的思考及反思

秦祖盛^1） 王丹平^2） 陈斌³⁾ 丁晶^1）

（ 1）昆明医科大学附属解放军昆明总医院 云南 昆明 650100  2）昆明医科大学第一附属医院 云南 昆明 650100  3）解放军昆明总医院北教场分院 云南 昆明 650032 ）

第一作者：秦祖盛（1992~），男，26岁，硕士研究生在读，主要研究方向：运动医学与关节外科.

一、简要病史

患者熊**，女，45岁，江西丰城人，于昆明务工。主因“左侧股骨颈骨折术后骨不连6月余”入院。患者2018年3月因骑车不慎摔倒致左侧髋部疼痛伴活动受限，120急诊送往昆明市***医院就诊，行髋部X线示：左侧股骨颈骨折，建议住院手术治疗，患者遵医嘱入院治疗，并积极完善术前相关检查，无明显手术禁忌症，隔日行“左侧股骨颈骨折切开复位克氏针内固定术”，术后患者生命体征平稳，并予以对症支持治疗，术口愈合佳。术后患者遵医嘱随诊复查，并复查平片（如下）。患者经半年随诊，患肢疼痛显著，活动受限，遂前往我院就诊，询问病史及阅片后诊断：1.左侧股骨颈骨折术后骨不连 2.左侧股骨大粗隆陈旧性骨折 3.左侧股骨头缺血性坏死 ，建议住院治疗，再次手术。

二、术前准备

1）、患者术后至入我院前平片变化图分析

附图：切口图片

图1示：术前2018年3月26日

图2示：术后复查平片2018年3月28日

图3示：术后2月复查2018年5月25日

图4示：术后3月复查2018年6月29日

图5示：术后半年复查2018年9月21日

图6示：近期复查2018年10月5日

2）完善术前相关检查，无明显手术禁忌症，术前讨论意见：a、若术中探查见股骨头仍有血供，结合患者年龄及强烈要求保股骨头的意愿，可行骨方肌骨瓣+植骨内固定术；b、若术中探查见股骨头已硬化无血供，保头无意义，将行人工关节置换术（单纯股骨头置换术及全髋置换术，术前谈话，告知术式、风险及预后，患者及患者家属选择全髋置换）。

三、术中所见

   术中暴露骨折断端及股骨头，见断端硬化骨形成，头颈分离（图7），股骨头于髋臼内活动，大粗隆骨折处陈旧性骨愈合，稳定牢靠；遂予以磨钻行股骨头探查见硬化骨形成显著、松质骨少量，磨钻进入股骨头达3cm仍无明显血液渗出，保头治疗无意义，术中再次向患者家属沟通，患者家属最终选择全髋置换术，遂取出股骨头，见圆韧带已吸收（图8）。

图7:股骨头硬化骨显著形成，头颈分离

图8：股骨头圆韧带吸收

四、术后复查及康复

术后嘱患肢外展中立位，穿钉子鞋防止患肢内旋、内收，避免假体脱位，术后第2天复查平片示假体位置良好，大粗隆稳定牢靠（图9、10）。并予以人工关节置换术后国际标准化快速康复治疗[1]（在此不赘述），指导患者功能康复锻炼，术后第3天患者下床拄拐行走，未诉特殊不适（图11）。

图9、10示：假体位置良好，螺钉位置佳，大粗隆稳定性良好

图11：术后3天，自行拄拐下床活动良好，未诉特殊不适。

五、思考与反思

通过术前平片可见，手术方式属于原则性错误，单纯股骨颈骨折有其经典的治疗方式，本文所述术式闻所未闻。北京协和医院有一句经典：“没有诊断就没有治疗”[2]。本例初次诊断：左侧股骨颈骨折（头下型，Garden 分型:IV型），中年女性，治疗方案应是经典的闭合复位空心钉内固定术[3]。

从而心中有疑惑，百思难以理解：切开复位内固定术为何如此？术中C臂透视为何如此？

本文第一次手术医院医师，连最基本的诊断、手术原则都没把握，在切开手术下，任何问题都没解决，反而为患者增添了多个问题：1.大粗隆骨折（医源性）2.手术疤痕3.术后精神压力巨大；在术后指导患者康复方面更是让人惊讶：术后1月后患者随诊复查即建议患者负重行走。一个糊涂的医生加之错误的康复指导更加加剧了患者股骨头的坏死，最终给患者带来了沉重的打击----无论是身体、精神、经济、家庭。

从本文病例中，可以认识到医德、医术的重要性，无知者无畏的可怕。

该病人，本可完全避免此类事件的发生，但由于医生的无知，致使最终悲剧发生。管中窥豹，可见一斑，从本病例，不得不忧心医院的质控？手术医师的级别？卫生监督部门的督导？

作为一名医务工作者，改变别人很难，所以请改变自己，唯能做到的是：实事求是，对的起自己的内心。

谨以此文：自勉，共勉。

六、参考文献

1、Vesterby,M.S.,et al .,Telemedicine support shortens length of stay after fast-track hip replacement .Acta Orthop,2017,88(1):41-47.

2、孙伟，李子荣.关节外科诊治策略[M].第1版.科学出版社，2018：i .

   3、何小强，廖军义，陈宇等.国产多孔钽棒治疗早期股骨头缺血性坏死的临床治疗[J].中华创伤杂志，2017，33（6）：521-526 .