肌骨超声在痛风性关节炎中的诊断价值

侯莹 王铮 万青

（河南省中医院超声科，河南 郑州 450000）

摘 要 目的:探讨超声在痛风性关节炎的诊断与鉴别诊断中的价值。方法:分析痛风性与非痛风性关节炎受累关节的超声表现。结果:痛风组男性患者检出率、血清尿酸水平高于非痛风组（P＜0.05）;年龄、基础疾病检出率相近（P＞0.05）;两组最常受累关节均为MTP1，依次为踝关节和膝关节，MTP2-MTP5、MCP和腕关节受累较少；痛风性关节炎受累关节的双轨征、痛风石、高回声聚集体检出率均高于非痛风组（P＜0.05）;骨侵蚀检出率低于非痛风组（P＜0.05）;滑膜增生、积液检出率相近（P＞0.05）。结论:超声在痛风性关节炎的诊断与鉴别诊断中具有重要的临床价值。

关键词 肌骨超声; 关节炎，痛风性;关节；诊断

痛风性关节炎（Gouty Arthritis，GA）是继发于慢性高尿酸血症形成的单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，虽然其发病机制较为明确，临床表现相对独特，但仍有部分患者症状不典型，在临床上存在大量的误诊情况。目前，国内外鲜见对GA超声诊断及鉴别诊断的报道。本研究对GA与非痛风性关节炎的声像图进行回顾性对比分析，探讨肌骨超声在GA诊断与鉴别诊断中的价值。

临床资料

1.研究对象

选取2016年3月至2017年9月期间在我院门诊及住院的痛风性关节炎患者99例，其中男性96例，女性3例，年龄20～82岁，平均（44.13±13.02）岁；分别与随机选取的同期非痛风性关节炎患者43例进行对比分析，其中男性20例，女性23例，年龄19～70岁，平均（42.51±10.32）岁。非痛风性关节炎包括类风湿关节炎14例、脊柱关节炎20例和骨关节炎9例。

2.病例纳入与剔除标准

痛风组纳入标准：①全部患者均符合2015 年欧洲风湿性防治联合会（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）联合发布的痛风分类标准^[1]；②1个或1个以上关节有急性痛风发作或曾有痛风发作的临床表现；③男性及绝经后女性血尿酸值≥420umol/L（7mg/dl），绝经前女性血尿酸值≥357umol/L（6mg/dl）；④关节穿刺后，在显微镜下可见尿酸钠晶体；⑤患者对该研究知情，并自愿签署病人知情同意书。排除标准：①临床资料不完善者；②不伴关节炎的痛风患者；③伴有其他关节疾病患者；④无法进行超声检查者；⑤有关节外伤病史者；⑥由于肿瘤放疗、化疗、血液病、肾病、服用某些药物等导致的继发性痛风性关节炎；⑦年龄未满18周岁者；⑧妊娠或哺乳期女性。

非痛风组纳入标准：①1个或1个以上关节有关节炎发作史；②痛风性关节炎除外的关节炎疾病；③血清尿酸浓度正常；④患者对该研究知情，并自愿签署病人知情同意书。排除标准：①临床资料不完善者；②无法进行超声检查者；③有关节外伤病史者；亲自完成，对患者的双侧④年龄未满18周岁者；⑤妊娠或哺乳期女性。

3. 仪器与方法

采用 PhilipsiU 22、PhilipsiU-Elite彩色多普勒超声诊断仪，频率 5～12 MHz，高频探头，设置为肌肉骨骼检查条件，动态范围 50～70 dB，增益为 60 dB。所有患者均由同一超声医师亲自完成，对患者的双足跖趾（metatarsophalangeal，MTP）、双踝、双膝、双手掌指（metacarpophalangeal，MCP）及双腕关节按照以上顺序进行扫查，检查方法按照国际类风湿磁共振评分系统（OMERACT）制订的肌肉骨骼超声在风湿病中的标准操作规程^[2]进行。检查内容包括双轨征、痛风石、高回声聚集体、骨侵蚀、滑膜增生和关节腔积液。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用c²检验或Fisher确切概率法，P值＜0.05为差异具有统计学意义。

5.结果

5.1痛风组与非痛风组一般资料比较

   痛风组男性患者检出率、血清尿酸水平高于非痛风组（P＜0.05），年龄、基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂）检出率相近（P＞0.05）；见表1。

表1 非痛风组和痛风组一般资料比较

5.2 痛风组与非痛风组累及关节分布

   各组最常受累关节均为MTP1，依次为踝关节和膝关节，MTP2-MTP5、MCP和腕关节受累较少，见表2。

表2 非痛风组和痛风各亚组累及关节分布情况[n]

5.3 非痛风组与痛风各亚组肌骨超声表现见表3

表3 非痛风组和痛风组肌骨超声表现比较[n(%)]

注：本研究所选择的观察部位为MTP1

3讨 论

GA是人体嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少引起血尿酸浓度增高而导致关节炎发作的疾病，高尿酸血症导致尿酸盐结晶沉积在关节及关节周围组织，形成GA。GA的临床特点为高尿酸血症及由此而引起的关节旁或关节内痛风石沉积，GA 反复急性发作致关节畸形^[3]。随着肌肉骨骼的超声检查技术的日益发展，极大的提高了超声对骨、关节及其周围软组织的清晰显示。2015 年，OMERACT 首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国际共识^[4]，确定了痛风性关节炎超声下4种病变，分别为双轨征、痛风石、聚集体、骨侵蚀。

结合本研究病例资料，对比分析GA超声图像特点：本研究中GA组双轨征、痛风石、高回声聚集的发生率均明显高于非GA组，二者差异有统计学意义（P＜0.05），可能跟尿酸盐沉积的部位和分布有关，超声表现会各不相同；若尿酸盐结晶沉积于关节软骨表面，呈双轨征，表现为受累关节软骨近关节腔表面出现线样高回声，与高回声的骨皮质形成一双层平行的线状强回声征象；高回声聚集体是痛风石前期的表现，可以出现在任何部位，痛风石也可以出现在多个部位；高回声聚集体超声表现为不均质强回声，后方伴有声影；高回声云雾区或高回声点。痛风石超声表现为形态不规则、边界不清的混合回声包块，内部回声高不均匀，后可伴声影。非GA组有少数患者超声征象表现出了双轨征、高回声聚集的改变，可能与其关节的炎性改变有关，由于一些炎性渗出物长时间沉积和机化也会出现一定的强回声改变，这也是我们在鉴别诊断中应注意地方。

除双轨征、痛风石等特征性病变外，超声还可发现痛风患者骨侵蚀、滑膜增生、积液等非特征性病变。骨侵蚀超声表现为骨皮质不连续，主要分布于痛风石邻近的骨皮质区域，考虑为痛风石所引起的炎症反应导致相邻骨质破坏所致。骨侵蚀与痛风发作次数、病程和痛风石的存在呈正相关^[5]。本研究中GA组的骨侵蚀发生率低于非GA组，二者差异有统计学意义（P＜0.05），Lai和Chiu等^[6]使用超声比较GA患者与非GA者的骨侵蚀，GA患者中有11．5%的关节出现骨侵蚀，非GA者仅有3.9%的关节出现。Thiele和Schlesinger^[7]也发现，65%的GA患者出现骨侵蚀，非GA者仅25%出现骨侵蚀。上述研究均表明，骨侵蚀在GA中的发生率较高，但本研究与文献报道相勃，可能与本研究中GA患者病程较短，而非GA组类风湿性关节炎患者常常出现骨侵蚀有关。GA组患者滑膜增生、积液发生率与非GA组相近，差异无统计学意义（P＞0.05），滑膜增生表现为滑膜内壁粗糙，呈绒毛状、结节样或层状实性突起。关节积液超声表现为关节腔内存在异常弱回声或无回声区域，可压缩，可位移，此研究表明滑膜增生、积液并不是痛风的特异性表现，在许多骨关节炎中均可出现。

Peiteado 等^[8]研究发现，MTP1 关节的超声阳性检出率最高，MTP1 关节比其他关节表现出更多的痛风特有的超声征象，本研究中非痛风性关节炎及痛风性关节炎最常受累关节均为MTP1。

综合上述，GA的声像图表现具有一定特征，双轨征、痛风石、高回声聚集体是痛风超声图的特异性征象，此外还存在骨侵蚀、滑膜增生以及关节积液等非特异性征象。充分认识GA的声像图特点，对其诊断及鉴别诊断，具有重要的临床意义。这也提示医生对症状表现不典型患者需注意与其他非痛风性关节炎患者进行鉴别，关注痛风性关节炎特异性征象，提高痛风性关节炎诊断敏感性和特异性，以便尽早确诊，尽早治疗，延缓疾病进展。

4.参考文献

[1] Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 gout classification criteria: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2015, 67(10): 2557-2568.

[2] Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis, 2001, 60(7):  641-649.

[3] 何丹青,王玲,陈捷.痛风性关节炎患者受累关节的彩色多普勒超声图像特点[J].山东医药,2015,55：53-54.

[4] Gutierrez M, Schmidt WA, Thiele RG, et al. International consensus for ultrasound lesions in gout: results of delphi process and web-reliability exercise. Rheumatology (Oxford), 2015, 54(10): 1797-1805.

[5] Wright SA， Filippucci E， McVeigh C， et al. High resolutionultrasonography of the 1st metatarsal phalangeal joint in gout：a controlled study[J]. Ann Rheum Dis， 2007， 66（7）： 859-864.

[6]Lai KL，Chiu YM．Role of Uhrasonography in diagnosing goutyarthritis．J Med Ultrasound，2011，19：7-13.

[7]Thiele RG，Schlesinger N．Diagnosis of gout by ultrasound．Rheumatology(Oxford)，2007，46：1116—1121.

[8] Peiteado D, Villalba A, De Miguel E, et al. Longitudinal study of ultrasonography sensibility to change in patients with gout after one year of treatment. Ann Rheum Dis, 2010, 69(Suppl 3): 713.